Inscription La Zazou

La Fluctuat[598] le 3 sept 2017 à Paris 19 Buttes-Chaumont (75)

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Je soussigné(e),
nom prénom
, en ma qualité de

autorise l'enfant
nom prénom
, né(e) le
JJ/MM/AAAA
à participer à l'épreuve "
La Zazou
", de l'évènement "
La Fluctuat[598]
" du
3 septembre 2017
, qui correspond à son âge.


En cas d'urgence :

- J'autorise tout médecin à pratiquer ou faire pratiquer toute intervention médicale et/ou chirurgicale et/ou à prescrire tout traitement rendu nécessaire par l'état de santé de mon enfant
- Je serais joignable par téléphone au
numéro


Le 23/11/2017
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En cas d’urgence




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